★ご来院記念に★

★当院では、より地域に根ざした医療を目指していくために、皆様からの”お声”を積極的に取り上げていこうと考えております。お手数とは思いますが、下記フォームへ入力の上、送信ボタンを押して頂ければ幸いです。
１．当院の存在を知っていましたか？
はい　 いいえ

２．当ホームページをどこで知りましたか？
infoseekやgoogleなど　 他からのリンク　 新聞　 その他
３．当院をご利用されたことはありますか？
はい　 いいえ
４．それはいつ頃ですか？
１ヶ月以内　 ３ヶ月以内　 半年以内　 １年以内
２年以内　　 わからない
５．当院の接遇はいかがでしたか？
院長は…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない わからない

看護スタッフは…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない　 わからない

リハビリスタッフは…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない　 わからない

受付スタッフは…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない　 わからない
６．当院の清潔感はいかがでしたか？
トイレは…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない　 わからない

待合室は…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない　 わからない

診察室は…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない　 わからない

リハビリルームは…
大変よかった　 よかった　 普通　 パッとしない
良くない　 わからない

７．その他、お気づきの点をお聞かせ下さい。
８．よろしければ、お名前などをお聞かせ頂けますか？
　 （もちろん、無記名でもかまいません）
氏名
住所
年齢 才
性別 　男性 　女性
Eメールアドレス
９．当院からの最新情報（Eメール）を希望しますか？

はい　 いいえ